Калегі - 2005 - Рэформы аховы здароўя. Праблемы XXI стагоддзя.

Разам - зможам !

Грамадскае

Аб'яднанне

(г.Магілёў)

Заснавана

ў 2000 годзе

Праекты

Месца знаходжання:

Праекты

Калегі

"Выбранае" - 2005 - Рэформы аховы здароўя. Праблемы XXI стагоддзя.

Чарнобыль і здароўе

Палыкавіцкая крыніца

Калегі - "Выбранае" - 2005

Чыстая Дубравенка

Сустракая вясну

Праблемы Чарнобыля

Калегі

Рэформы аховы здароўя. Праблемы XXI стагоддзя.

Галерэя

Медыцына адна з найбольш складаных сфер чалавечай дзейнасці. І сёння, у час бурнага разьвіцця навукі і біятэхналогій, імклівых сацыяльных змен, грамадства ўсё часцей звяртаецца да яе, шукаючы паратунку ад сваіх шматлікіх праблем. Бывае , што прэтэнзіі да медыцыны непамерна завышаны, ад яе чакаюць сапраўдных цудаў, якія 15-20 год назад былі б немагчымы. І сапраўды, “цуды” становяцца рэальнасцю — перасадкі ворганаў, ствалавых клетак, разнастайнае эндапратэзіраванне, кланаванне і г.д. Аднак арганізацыя сучаснай медычнай дапамогі, жаданне атрымаць навейшае лячэнне, на практыцы сутыкаецца са шматлікімі перашкодамі. Прычым, незадаволенасць сістэмай аховы здароўя існуе не толькі ў Беларусі ці іншых посткамуністычных дзяржавах, але і ў рэспектабельнай Вялікабрытаніі, Гэрманіі, Францыі. Пытанне аб рэформах у галіне аховы здароўя востра стаіць у многіх краінах Еўропы і СНД. Гэтай актульнай тэме і прысвечаны наш матэрял.

ВЕЛІКАБРЫТАНІЯ: калі не дорага, то ...вельмі доўга.

Вопыт гэтай краіны тым больш цікавы для беларусаў, што яе мадэль (па некаторых звестках) узята за узор сёняшнім кіраўніцтвам нашага міністэрства аховы здароўя.

Жорстка цэнтралізаваная англійская медыцына кіруецца міністэрствам аховы здароўя і не падпарадкоўваецца мясцовай ўладзе. Яна мае даволі вялікі кіруючы апарат, да якога адносіцца і санітарна-эпідэміялагічная служба, і падзяляецца на тры ўзроўні: рэгіянальныя, мясцовыя ўправы і ўправы сямейнага здароўя. Першы этап меддапамогі (аналаг нашых амбулаторый) аказвае АЛП (агульная лекарская практыка), дзе працуе 4-5 сямейных дактароў, якія заключаюць індывідуальныя стандартныя кантракты з управай сямейнага здароўя. На аднаго лекара даводзіцца ў сярэднім 1900 пацыентаў, у тым ліку і дзяцей. Патрапіць на прыём не заўсёды проста, калі ў вас не экстраны выпадак, то можаце чакаць сустрэчы з доктарам 2-3 дні. Асаблівасць брытанскай сістэмы яшчэ ў тым, што АЛП цалкам прыватныя установы, якія працуюць па дамовах з управамі сямейнага здароўя, а шпіталі — амаль усе дзяржаўныя і падпарадкоўваюцца толькі мінздраву.

Другі этап — шпіталь, у якім кансультуюць вузкія спецыялісты і праходзяць даследванне больш складаныя амбулаторныя хворыя ( часткова выконваюць функцыі нашых паліклінік), а таксама адбываецца стацыянарнае ляченне. Сярэднія тэрміны шпіталізацыі – 4-5 дзён, 50% планавых аперацый праводзіцца ў аднадзённых стацыянарах. Аднак існуюць вялікія чэргі: на некаторыя віды даследванне 3-4 тыдні, на планавае лячэнне да 9 месяцаў. Заробкі медыкаў жорстка рэгламентаваны міністэрствам, як і наогул умовы работы і стандарты лячэння. Сярэдні гадавы даход брытанскага лекара складае 50 000 фунтаў стэрлінгаў.

У Брытаніі адносна нізкія затраты на ахову здароўя — 6,2% ад нацыянальнага валавага прадукта, невысокі ўзровень шпіталізацыі –120 на 1000 жыхароў, невялікі койкавы фонд. На аднаго чалавека тут расходуецца ў тры разы меньш грошай, чым у ЗША. Фінансавыя сродкі паступаюць ў міністэрства аховы здароўя праз нацыянальную падаткавую сістэму. Адтуль яны ідуць у рэгіянальныя, а затым у мясцовыя ўправы і ўправы сямейнага здароўя, якія аплачваюць выдаткі па абслугоўванню пацыентаў, адпаведна — шпіталяў і АЛП. Але ў выніку рэформы ўсё больш пашыраецца практыка перадачы бюджэтных грошай ад управаў у АЛП (агульныя лекарскія практыкі – аналагі нашых амбулаторый), якія становяцца і фонда-трымальнікамі, і распарадчыкамі фінансаў, у тым ліку часткова па аплаце паслуг стацыянараў. Увогуле, рэформа ў Брытаніі скіравана на тое, каб больш якасна і хутка аказваць медычную дапамогу. Таму што, напрыклад, нягледзячы на добра разьвітую транспартную сетку і наяўнасць у большасці семьяў аўтамабіляў, для самых бедных пацыентаў ёсць праблемай нават дасягальнасць шпіталяў. Ускосна пра незадаволенасць дзяржаўнай меддапамогай, сведчыць і той факт, што 11% насельніцтва карыстаецца паслугамі прыватных медстрахавых агенстваў. Лішне казаць, што гэта не таннае “задавальненне” могуць аплачваць толькі вельмі заможныя брытанцы.

Тым не меньш, брытанская сістэма аховы здароўя пры адноснай эканомнасці забяспечвае даволі высокі ўзровень дапамогі для большасці насельніцтва. Яна ж мае пэўнае арганізацыйна-функцыянальнае падабенства да беларускай мадэлі, і нездарма апошнім часам стала арыенцірамі для нашага міністэрства.

ГЕРМАНІЯ: калі дарагая медыцына – падрывае здароўе эканомікі.

Нямецкая сістэма аховы здароўя, бадай, класічны прыклад плюралістычнай страхавой медыцыны. Дзяржава бярэ на сябе толькі заканадаўчыя і арбітражныя функцыі, а ўсю практычную работу выконваюць бальнічныя (страхавыя) касы і асацыяцыі лекараў. 90% насельніцтва ахоплена абавязковым, 8% -- прыватным страхаванннем і за 2% самых бедных плаціць дзяржава.

Усяго ў Германіі дзейнічае 1200 бальнічных кас, 4 галоўныя асацыяцыі лекараў (членства ў адной з іх абавязкова для любога практыкуючага доктара), і сотні дабраахвотных саюзаў, якія займаюцца абаронай правоў сваіх сябраў ці навукай праблематыкай. Структура медустаноў падобная на брытанскую—праксісы (амбулаторыі) і шпіталі-стацыянары, але аплата паслуг ідзе не з дзяржаўнага бюджэта, а са страхавых фондаў пры ўдзеле лекарскіх асацыяй і па даволі складаных схемах. Нягледзячы на грувасткасць гэтай мадэлі, яна мае шэраг станоўчых момантаў:

а) аб’ём і якасць дапамогі не залежыць ад памераў страхавых унёскаў

б) ёсць ясны падзел абавязковага і прыватнага страхавання, апошняе дае перавагі толькі сэрвіснага характара

в) працаўнікі страхуюць не толькі сябе, але і непрацуючых членаў сваёй сям’і

г) пагружэнне прыватнага амбулаторна-паліклінічнага звяна (праксісаў) у грамадзкую сістэму праз дамовы з бальнічнымі касамі

д) удзел пацыентаў у выдатках на ахову свайго здароўя:

- аплата 50% страхавога ўзносу са свайго заробку

- даплата за кожны дзень стацлячэння

- даплата за выпісаныя лекі

ж) удзел у кіраваніі медыцынай грамадзкіх структур — бальнічных касаў і асацыяцый лекараў.

Разам з тым апошнія 10 год нямецкія медыкі перажываюць нялепшыя часы. Медыцына ў Германіі аказалася адной з самых дарагіх у свеце, а на фоне сацыяльна-гаспадарчага застою, проста непад’ёмнай для яе эканомікі. Адбыўся і кадравы перакос у бок спецыялізацыі — 60% вузкіх спецыялістаў і толькі 40% лекараў агульнай практыкі. Хаця аптымальнымі лічыцца супрацлеглыя адносіны. Рэформа ў Германіі спрабуе павялічыць і фінансавы ўдзел кожнага хворага у выдатках на медыцыну — растуць даплаты за выпісаныя рэцэпты, уведзены збор у 10 еўра за амбулаторны прыём. Тым не менш, страхавыя фонды растуць марудна, застаюцца вялікімі даўгі бальнічных кас перад медычнымі ўстановамі, востра стаіць праблема эканомнага расходу фінансавых сродкаў. Лекары скардзяцца на празмерную бюракратызацыю — да 80% рабочага часу ідзе на запаўненне разнастайных папер, на хворага ж амаль нічога не застаецца. Адным словам, праблемы нямецкай і беларускай медыцыны ў нечым падобныя, хоць нашы грамадствы, як і сістэмы аховы здароўя, існуць на розных палюсах і стадыях развіцця.

ЧЭХІЯ: калі новае – добра забытае старое.

Прыклад Чэхіі ў правядзенні рэформы аховы здароўя адзін з найбольш пасьпяховых сярод посткамуністычных краін. Тым больш ён цікавы, што пачынаўся адначасова з расейскім і меў з ім шмат агульнага. Магчыма посьпех чэхаў (як і няўдача расейцаў) заканамерны, бо Чэхія яшчэ да другой сусветнай вайны мела адну з найлепшых у Еўропе сістэм медычнага страхавання, а паўтараць пройдзенае лягчэй, чым вучыць абсалютна новае.

У якасці асновы АМС (абавязковага медычнага страхавання) у Чэхіі, як і ў Расеі, выбрана мадэль рэгулюемай канкурэнцыі, калі АМС ажыццяўляецца неабмежаванай законам колькасцю страхавых кампаній, але страхавая прэмія залежыць ад ліку і складу застрахаваных грамадзян, каб знізіць выгады ад выбару найбольш “выгодных” кантынгентаў застрахаваных.

Аднак метады рэгулявання страхавой прэміі ў абедзвух краінах адрозніваюцца. У Расеі гэта робяць тэрытарыяльныя фонды АМС, якія збіраюць і перамешваюць страхавыя ўзносы. Да таго ж, сістэма фондаў АМС забяспечвае фінансавую устойлівасць за кошт свайго нарміруемага страхавога запаса. У Чэхіі страхавыя кампаніі самастойна збіраюць узносы з працуючых. 60% сабраных грошай яны перадаюць дзяржаўнай страхавой кампаніі –VZP, якая перамешвае ўнёскі, дадае бюджэтныя сродкі для страхавання непрацуючых, а таксама забяспечвае ўсеагульнасць страхавання. Аднак VZP не адказвае за фінансавую ўстойлівасць усяго АМС, кожны страхоўшчык нясе рызыку самастойна, за выключэннем самой VZP, за якую адказвае дзяржава.

Другой агульнай рысай для Чэхіі і Расеі з’яўляецца індывідуальны ( а не сямейны, як у Германіі) прынцып страхавання. Пры гэтым у абедзвух краінах працуючых страхуе работадаўца (індывідуальны прадпрыймальнік — сябе сам), а непрацуючых — за кошт бюджэтных сродкаў. У той жа час, памеры страхавых унёскаў вельмі адрозніваюцца. Чэшскі тарыф для працуючых—13,5% ад фонда аплаты працы, а ў Расеі—толькі 3,6%. Паколькі сярэдняя зарплата ў Чэхіі 400, а ў Расеі 150 даляраў, то на медстрахаванне кожны чэх адлічае ў 10 разоў больш, чым расеец! Вось яшчэ адна з прычын адноснага поспеху чэшскай рэформы. Да таго ж у Чэхіі вызначаны мінімальны памер страхавога ўнёску для непрацуючых — 60% ад сярэдняга ўнёску работніка (чаго таксама няма ў Расеі).

Такім чынам, у Чэхіі створана моцная фінансавая база для абавязковага медстрахавання. Сродкамі на АМС пакрываецца да 90% расходаў на ахову здароўя. Важна, што 1/3 страхавога ўнёску плаціць сам работнік (шляхам вылічэння з зарплаты), і страхаванне з’яўляецца індывідуальным — кожны застрахаваны павінен сам з’явіцца ў адно з страхавых агенстваў і запоўніць адпаведныя дакументы. Гэта таксама важна, таму што чалавек асабіста прыймае ўдзел у фінансаванні медычнай дапамогі і выбары страхоўшчыка, больш адказна ставіцца да свайго здароўя і патрабавальна — да работы страхавой кампаніі.

У Чэхіі мінздравам устаноўлены пералік медпаслуг, якія пакрываюцца за кошт АСМ — іх больш 4 тыс. відаў. Гэты пакет носіць універсальны характар (за выключэннем некаторых стаматалагічных і касметычных паслуг). Акрамя таго, застрахаваным аплачваюцца расходы на лекі як у стацыянарах, так і ў амбулаторных умовах.

У адрознасць ад РФ, у Чэшскай Рэспубліцы за кароткі тэрмін адбылося раздзяржаўленне амбулаторнага сектара — звыш 70% лекараў гэтага звяна сталі прыватна практыкуючымі. Дзяржава спрыяла гэтаму, выдзяляючы ільготныя крэдыты тым, хто пажадаў заняцца прыватнай практыкай. Стацыянарны сектар застаўся пераважна дзяржаўным, але поўнасцю былі ліквідаваны ведамастныя структуры аховы здароўя. З кожным вытворцам медпаслуг страхавыя кампаніі заключаюць індывідуальныя дамовы, што стварае канкурэнцыю і сярод медыкаў, і сярод страхавых арганізацый. У Расеі, па сутнасці, няма нацыянальнай праграмы прыватызацыі ў сферы аховы здароўя, і адпаведна – канкурэнцыі вытворцаў медычных паслуг.

Трэба адзначыць, што чэхі не на словах, а на справе зрабілі медыцыну прыярытэтный галіной сацыяльнай палітыкі — пасля ўвядзення АМС доля валавага нацыянальнага прадукта, якая ідзе на ахову здароўя павялічылася ў два разы. Відавочна, што пры рэфармаванні, дзяржаўнай уладай была праяўлена і палітычная воля, і яснае разуменне перспектыў развіцця, і вынікаў самой рэформы. Усё гэта зрабіла сістэму фінансавання меддапамогі ў Чэхіі дастаткова цэльнай і устойлівай. Хаця нельга сказаць, што не было і памылак. Бадай самая сур’ёзная — нерацыянальная сістэма аплаты медычнай дапамогі.

Пад націскам медыкаў была прынята сістэма аплаты канкрэтных паслуг і койка-дзён. І гэта сёння, калі даказана, што патрэба ў паслугах можа расці бясконца і лёгка кіравацца самімі лекарамі.

Такі шлях найбольш затратны, таму што медыкі будуць зацікаўлены ў павялічэнні аб’ёма паслуг (асабліва дарагіх) і павялічэнні тэрмінаў стацлячэння. Пры бесплатных леках, дактары пачынаюць выпісваць найбольш модныя і дарагія прэпараты. Усё гэта адбылося і ў Чэхіі. Рахункі вытворцаў медпаслуг пачалі расці як на дрожжах, узніклі шматмесячныя даўгі страхоўшчыкаў, пачалося банкротсва кампаній. Такая сістэма не проста затратная, яна і самая дарагая, і самая забюракратызаваная — асобна рэгіструецца ды аплачваецца кожны укол, кожная мізэрная маніпуляцыя. У выніку незадаволены ні страхоўшчыкі, ні медыкі, ні пацыенты, якія не адчулі пакуль сваёй выгоды. Кіраўніцтва VZP шукае спосабы выпраўлення сітуацыі, але такая сістэма цяжка паддаецца рэформе. Усё гэта паказвае важнасць выбара рацыянальнай мадэлі аплаты медычнай дапамогі ва ўмовах агульнага медстрахавання.

УКРАІНА: семейная медыцына трымаецца на энтузіязме лекараў.

Украінская сістэмы аховы здароўя, сёння бадай адна з самых раскрытыкаваных сярод краін СНД. Калі Расея 14 год назад узяла за аснову мадэль з абавязковым медстрахаваннем і застопарыла яе рэалізацыю на сярэдзіне дарогі, то Украіна толькі абмяркоўвае падобны законапраект у Вярхоўнай Радзе. Тым часам, доля ўнутранага валавога прадукта, што ідзе на медыцыну тут самая нізкая ў СНД—2,8%, што пакрывае толькі трэцюю частку патрэб на ахову здароўя. Адсюль — свае лекі, пасцельная бялізна ды іншыя выдаткі хворых ва ўкраінскіх лекарнях. Нават Беларусь можа глядзець на сваіх паўднёвых суседзяў “звысоку”, бо, напрыклад,стандарты аказання меддапамогі, якія прыняты ў нас 3 гады назад, тут яшчэ ў стадыі распрацоўкі. Разам з тым, нешта цікавае адбываецца і на Украіне, напрыклад — аперацыя “сямейны доктар”...

Ужо не першы год на Украіне ідзе гаворка пра неабходнасць увядзення сямейнай медыцыны. Як паказвае сусветная практыка, менавіта гэтая сістэма першаснай меддапамогі насельніцтву найбольш эфектыўная і найменш затратная. Сыходзячы з гэтага, Кабінет Міністраў Украіны выдаў адпаведную пастанову, не падмацаваў, аднак, ідэю сямейнай медыцыны дастатковым фінансаваннем. Гэта задача ўскладзена на мясцовыя бюджэты, якія і без таго маюць значныя хранічныя дэфіцыты. Такім чынам, адсутнасць дакладных механізмаў фінансавання стала тормазам прасоўвання гэтага “ноў-хаў”. Хаця казаць аб правале рэформы пакуль рана.

Нягледзячы на ўсе цяжкасці, яна знаходзіць сваіх прыхільнікаў, асабліва сярод жыхароў сельскіх раёнаў. З кожным годам расце колькасць медыкаў, хто жадае атрымаць новую спецыяльнасць — сямейны доктар. Напрыклад, Адэскі медуніверсітэт пачаў падрыхтоўку такіх спецыялістаў яшчэ ў1997г. на кафедры сямейнай медыцыны і агульнай практыкі. Тут атрымліваюць першую спецыяльнасць інтэрны і праходзяць перападрыхтоўку тэрапеўты, педыятры, неўролагі і другія спецыялісты. Трэба адзначыць, што больш цяжка працэс ідзе ў гарадах. Па-першае, вельмі неахвотна згаджаюцца з новаўвядзеннямі адміністрацыі паліклінік, па-другое, мясцовыя ўлады звычайна не знаходзяць фінансаў і даводзіцца шукаць пазабюджэтныя сродкі, і па-трэцяе, узнікае кадравая праблема—не хапае спецыялістаў сярэдняй кваліфікацыі — памочнікаў сямейнага лекара. Справа ў тым, што кваліфікацыя памочніка лекара павінна быць на парадак вышэй, чым у звычайнай медсястры, але рыхтаваць іх не хочуць ні медвучэльні, ні універсітэты. Даводзіцца адкраваць нават курсы падрыхтоўкі пры некаторых клінічных бальніцах, але ўсё ж гэта найперш задача медвучэльняў, дзе ёсць і адпаведная база, і педагагічныя кадры. Існуе недавер да сямейнай медыцыны і з боку многіх дактароў, якія сумняваюцца, што яна знойдзе прызнанне ў пацыентаў. Як сцвярджаюць некаторыя псіхолагі, далёка не кожны тэрапеўт ці педыятр можа стаць сямейным лекарам, і хутчэй за ўсё ён назаўсёды застанецца толькі прафесіяналам свайго профіля. Таму сямейных дактароў лепш гадаваць з маладых выпускнікоў ВНУ. Застаецца адкратым і пытанне аплаты работы сямейных лекараў, пакуль яна застаецца такой, як у ўчастковых тэрапеўтаў. Але нягледзячы на разнастайныя праблемы, сам прынцып сямейнай медыцыны мае права на жыццё. І ўжо сёння, на першым этапе рэформы, больш 400 медустаноў краіны маюць аддзяленні сямейнай медыцыны.

Калегі - "Выбранае" - 2005

Рэформы аховы здароўя. Праблемы XXI стагоддзя.

Па матэрыялах замежнай прэсы.